ICHS

Ischemická choroba srdeční je onemocnění, při kterém dochází k nedokrvení srdce. Příčinou je postižení věnčitých tepen, zásobujících srdeční sval.

Srdce tepe průměrně 70krát za minutu, bez přestávky celý život. Přitom spotřebovává množství kyslíku a energie. Jeho výživu i odvod odpadních látek obstarávají věnčité (koronární) tepny. Při onemocnění koronárních tepen dochází k jejich ucpávání a omezení přítoku krve do srdečního svalu. Podle místa uzávěru koronárních tepen jsou různě rozsáhlé oblasti srdce náhle bez výživy (trpí ischemií). V případě, že se nepodaří přítok krve rychle obnovit, mohou svalové buňky z nedostatku kyslíku a výživných látek a škodlivým působením vlastních zplodin zahynout. Vzniká místo s odumřelými buňkami (nekróza), rozvíjí se infarkt myokardu.

Skleróza nebo spazmus

Nejčastěji příčinou postižení věnčitých tepen je jejich kornatění (ateroskleróza). Postupně dochází k zužování jejich průsvitu, až se zcela uzavřou. Jindy může uzávěr tepny způsobit náhlé prasknutí tukového plátu nebo vytvoření krevní sraženiny. Knedokrvení srdce může dojít i při na první pohled zdravých tepnách. K jejich uzávěru stačí náhlé křečovité stažení (spazmus). Může jít i o kombinaci aterosklerózy a spazmu.

Infarkt v. angina pectoris

Angina pectoris je označení obtíží vznikajících při nedostatečném prokrvení srdečního svalu. Je jednou z forem ischemické choroby srdeční. Vzniká nejčastěji při námaze nebo rozčilení. Jejich následkem zrychlí srdce svoji činnost. K tomu potřebuje větší množství kyslíku a živin. V případě, že věnčité tepny nedokážou rychle reagovat a zvýšit průtok krve, projeví se nedokrvení srdečního svalu (ischemie). Po zklidnění nebo podání léků roztahujících tepny obtíže obvykle rychle mizí. Mezi typickými projevy anginy pectoris dominuje bolest na hrudi vznikající při námaze.

Infarkt myokardu je následek déletrvajícího nedokrvení části srdce. Označuje se tak odumření části srdečního svalu vzniklé jako následek úplného přerušení přívodu krve vyživujícího konkrétní oblast srdce. Typicky se projevuje bolestí na hrudi,úzkostí a pocením.

Jak se projevuje

Charakteristickým příznakem nedokrvení srdečního svalu je bolest na hrudi. Obtíže mají charakter pálení, tlaku nebo svíravého pocitu na hrudi. Bolesti přitom mohou vyzařovat i do ramen, paží, krku, dolní čelisti nebo do zad.

Záchvat anginy pectoris může vzniknout:

• při fyzické námaze,
• při emocionálním rozrušení (hněvu),
• při pohlavním styku,
• při pobytu v chladu, zejména na větru,
• po jídle.

K bolestem se může přidat pocit nedostatečného dechu a úzkost. Po uklidnění nebo přechodu do tepla většinou obtíže samy odezní. Všechno se vrátí k normálu a nic nenasvědčuje onemocnění srdce. Neztišitelná nebo déletrvající bolest vzbuzuje podezření na srdeční infarkt. Ten navíc může provázet pocení, nevolnost nebo zvracení a strach ze smrti.

Takové projevy jsou pro srdeční infarkt typické. Vedle nich se ale může projevit celá řada dalších příznaků, které snadno zmatou. Není neobvyklé, když si nemocný s těžkým infarktem stěžuje jen na „malou slabost“ a dokáže se sám dopravit do nemocnice. Jindy mohou být bolesti při infarktu zaměněny za obyčejné pálení žáhy nebo obtíže „od páteře“. V některých případech může nedokrvení srdečního svalu i jeho infarkt probíhat i zcela skrytě (němá ischemie). Na proběhlou příhodu upozorní až EKG vyšetření.

Jak se léčí...

Léčba anginy pectoris má dva hlavní účely. Prvním je zlepšit kvalitu života nemocného, tedy odstranit obtíže. Druhým je snížit riziko rozvoje vážnější ischemie srdečního svalu a vzniku infarktu myokardu.

Cílem je:

• odstranění obtíží,
• zastavení nebo zpomalení postupu aterosklerózy ovlivněním rizikových faktorů,
• snížení rizika vzniku krevních sraženin,
• roztažení nebo přemostění zúžených tepen,
• prevence komplikací ICHS.

Změna životního stylu

Další vyhlídky nemocného výrazně zlepší vynechání kouření a změna stravovacích návyků. Důležitá je i řádná léčba vysokého krevního tlaku, nadměrné hladiny cholesterolu a cukrovky. Tato opatření vedou ke zpomalení postupu kornatění tepen.

Medikamenty

Na průtok krve srdcem mají přímý vliv léky ze skupiny nitrátů, blokátorů kalciových kanálů a tzv. beta-blokátorů. Nitráty se často používají ve formě sprejů aplikovaných v případě potřeby pod jazyk. Kromě toho je lze užívat i ve formě pilulek. Snižují napětí koronárních cév a roztahují je. Podobně působí i blokátory kalciových kanálů. Beta-blokátory zpomalují srdeční frekvenci a snižují metabolické nároky srdečního svalu. Kromě těchto léků mohou k prevenci uzávěru koronárních tepen přispět i léky snižující krevní srážlivost. Nejpoužívanějším je v tomto ohledu obyčejný aspirin.

Koronární angioplastika

Zúžené koronární tepny lze v některých případech ošetřit přímo v průběhu koronarografie, mechanicky pomocí speciálního katétru s balonkem. Ten je při příhodném nálezu zaveden do místa zúžení a nafouknut. Tím dojde k roztažení věnčité tepny. Do ošetřeného místa se poté aplikuje výztuha v podobě koronárního stentu. Jejím účelem je zabránit následnému uzávěru ošetřené tepny.

Chirurgická léčba

K obnovení průtoku věnčitými tepnami slouží kardiochirurgický výkon – koronární by-pass. Srdeční chirurg při něm pomocí žíly z nohy nebo tepny z hrudníku přemostí ucpaný úsek tepny.

Následky

Onemocnění srdce a cév jsou nejčastější příčinou úmrtí v dospělém věku. Celá čtvrtina nemocných s infarktem myokardu umírá ještě předtím, než se dostane do nemocnice. Ani v případě, že se to včas podaří, není úplně vyhráno. Mezi život ohrožující komplikace infarktu patří:

• mozková příhoda,
• srdeční selhání,
• nepravidelnosti srdečního rytmu,
• vznik srdeční výduti (aneuryzmatu).

V případě přečkání akutního infarktu a rychlého a úspěšného zprůchodnění tepen ale existuje i reálná šance na uzdravení. Následuje rehabilitace, pravidelné sledování kardiologem a doporučení na zásadní změnu dosavadního životního stylu.
 

Chlopenní vady

Srdeční chlopně slouží jako jednocestné ventily zabraňující zpětnému toku srdce. Zdravé srdeční chlopně se otevírají a uzavírají koordinovaně se srdeční činností. Jako chlopenní vada se označuje situace, kdy nefunguje správně jedna nebo více chlopní.

Na poruše správné funkce srdečních chlopní se nejčastěji podílí:

• vrozená vada,
• degenerativní změny chlopně,
• infekce.

Jejich důsledkem dochází k nedostatečnému otevření nebo naopak uzavření ventilu. Obě situace přetěžují srdce a omezují jeho přečerpávací schopnosti.

Chlopenní vady vzniklé v průběhu života (získané vady) postihují nejčastěji aortální nebo mitrální chlopeň. Vrozené vady nejčastěji pozorujeme na aortální nebo pulmonální chlopni.

Poruchy chlopní můžeme podle jejich principu rozdělit do dvou skupin:

• regurgitace – zpětný tok způsobený nedostatečným uzavřením chlopně,
• stenóza – zúžení způsobené nedostatečným otevřením chlopně.

Jak se projevují

Chlopenní vada může zůstat dlouhá léta zcela bez povšimnutí. Pokud se nezhoršuje, může s ní její nositel prožít celý život bez jakýchkoli obtíží. V ostatních případech dochází k postupnému prohlubování závažnosti vady a rozvoji příznaků. Neléčená těžká chlopenní vada může vést k:

• srdečnímu selhání,
• mozkové příhodě,
• tvorbě krevních sraženin,
• srdeční zástavě.

Základním příznakem nesprávné funkce chlopně je tzv. srdeční šelest. Jde o šustivý zvuk provázející srdeční akci. Ne každý šelest však musí nutně znamenat srdeční vadu. K nápadným příznakům chlopenní vady patří:

• nadměrná únava,
• dušnost,
• otoky nohou,
• bolesti na hrudi,
• závratě,
• ztráta vědomí.

Jak se diagnostikují

Podezření na přítomnost chlopenní vady může vzniknout již z pouhého základního vyšetření na základě přítomnosti šelestu. Přesnou funkci chlopní spolehlivě posoudí echokardiografické vyšetření – transtorakální nebo jícnové. V některých případech je vhodné doplnit zátěžové vyšetření, které fyzickým cvičením nebo podáním léku ukáže funkci srdce při zátěži.

Jak se léčí

Chlopenní vadu nelze vyléčit farmakologicky. Podáváním určitých preparátů a změnou životního stylu však lze docílit zmírnění příznaků a oddálení komplikací. Významné chlopenní vady se řeší chirurgicky. Při výkonu je postižená chlopeň opravena (chlopenní plastika) nebo kompletně vyměněna (chlopenní náhrada).

Zúžení chlopní lze v některých případech řešit katetrizačně – balonkovou valvuloplastikou. Při ní je v ústí nedostatečně otevřené chlopně nafouknut speciální balon. Tím dojde k rozrušení spojů chlopenních cípů a zlepšení funkce chlopně.
 

Poruchy rytmu

Uvědomujete si, že vám srdce v hrudi neustále „ťuká“? Nejspíš ne. Za normálních okolností o něm ani nevíme. Jeho zrychlené pohyby si uvědomujeme při námaze nebo při rozčilení. Je to normální. Zrychlení nebo nepravidelnosti v srdečním rytmu ale mohou být i známkou nemoci.

Co všechno přitom můžete cítit:

• krátkodobou nepravidelnost tepu,
• „přeskočení“,
• pocit krátkodobého zastavení,
• rychlé pravidelné bušení,
• rychlé nepravidelné bušení.

Rychle nebo pomalu

Normální srdeční akce se pohybuje v rozmezí 60–100 úderů za minutu. Při poruše tvorby nebo vedení vzruchů v srdci, tzv. arytmii, může srdce běžet příliš rychle (tachykardie) nebo příliš pomalu (bradykardie). V prvním případě se stane místem tvorby rychlých elektrických vzruchů jakákoliv malá část svaloviny síní nebo komor nebo elektrický impulz krouží v různě velké oblasti srdce kolem dokola a aktivuje okolní svalovinu. V druhém případě se vzruch v sinoatriálním (SA) uzlu tvoří pomalu nebo je porušeno jeho vedení přes síňokomorový (AV) uzel do komor.

Pochází-li rychlý rytmus ze svaloviny síní nebo oblasti síňokomorového (AV) uzlu, označuje se arytmie jako supraventrikulární. Je-li místem vzniku arytmie svalovina komor, označuje se jako arytmie komorová.

Rozlišení typu arytmie je možné na základě EKG vyšetření.

Jsou nebezpečné?

Většina arytmií je neškodná. Některé však mohou být nebezpečné nebo přímo život ohrožující. Srdce při nich není schopno přečerpávat dostatečné množství krve. Nedostatečný krevní oběh způsobí poškození vlastního srdce, mozku nebo dalších orgánů.

K častým typům arytmie patří fibrilace síní. Příčinou je vznik vzruchu mimo sinoatriální (SA) uzel nebo jeho kroužení po síních. Dochází při ní k nekontrolovanému chvění srdečních síní. Následkem toho nejsou síně schopny pomáhat při plnění komor.

Nebezpečné jsou zejména komorové tachykardie a komorové fibrilace. Při tachykardii stoupá srdeční frekvence na hodnoty 100–300/min. Srdeční stahy jsou přitom minimálně účinné. Při komorové fibrilaci dochází k nekontrolovanému chvění komor, které nevypuzují žádnou krev.

Jak se léčí?

Příliš nízké srdeční frekvence, které již hrozí vznikem srdeční nedostatečnosti, se léčí stimulací. Po operaci srdce jsou všem pacientům na povrch připevněny elektrody, kterými je možno v případě potřeby srdce dočasně stimulovat. K trvalé stimulaci slouží speciální kardiostimulátor, implantovaný do kapsy v podkoží. Elektrody z něj vycházející jsou zavedeny přes podklíčkovou žílu do srdce. Moderní kardiostimulátory lze naprogramovat tak, aby jejich činnost co možná nejvíce odpovídala normální činnosti srdce. To znamená, že pracují pouze při výpadku srdeční činnosti a jejich frekvence se dokáže přizpůsobit stupni zátěže.

Vysoké srdeční frekvence se léčí podáním léku k potlačení arytmie (antiarytmika) nebo elektrickým výbojem z defibrilátoru. Některé druhy tachyarytmií lze úspěšně odstranit pomocí tzv. katetrizační ablace. Při ní je pomocí speciálního katétru zavedeného z třísla lokalizováno místo odpovědné za vznik arytmie a zničeno pomocí elektrického proudu. Obvykle jde o malé (několikamilimetrové) místo srdeční svaloviny, které z nějakého důvodu tvoří rychlé vzruchy nebo ve kterém vzruchy krouží rychle dokola.

Odstranění místa vzniku arytmie je možné provést i chirurgicky. Standardním výkonem je tzv. maze-procedura pro fibrilaci síní. Jejím cílem je vyřazení oblastí levé a pravé síně, které se podílejí na kroužení vzruchu. Ve své klasické podobě se při ní využívalo několika cílených řezů. V současné době procedura využívá působení nízkých teplot (kryoablace plicních žil) nebo radiofrekvenční energie.

Vrozené vady

Jako vrozené srdeční vady se označují situace, kdy je postižení srdce přítomno již při narození. V České republice se ročně narodí asi 500 dětí se srdeční vadou.

Vady mění normální průtok krve srdcem. Jejich principem je postižení:

• srdečních přepážek,
• srdečních chlopní,
• tepen a žil vystupujících/vstupujících ze/do srdce.

Nejčastější vrozené srdeční vady:

• defekt komorové přepážky (VSD),
• defekt síňové přepážky (ASD),
• aortální stenóza,
• stenóza plicnice,
• transpozice velkých tepen (TGA),
• koarktace aorty (CoA),
• perzistující ductus arteriosus (PDA),
• atrioventrikulární defekt septa,
• hypoplastické levé srdce,
• Fallotova tetralogie.

Jaké jsou příčiny?

Za vznik vrozených srdečních vad odpovídají genetické poruchy (poruchy chromozomů) i faktory vnějšího prostředí. Nejcitlivějším obdobím na působení vnějších vlivů je 2. až 8. týden těhotenství.

Jak se projevují

Některé vrozené vady mohou zůstat dlouhá léta bez povšimnutí. Jiné na sebe upozorní už krátce po narození. Těžké vady se projevují:

• zrychleným dýcháním,
• cyanózou (modrým zbarvením kůže, rtů a konečků prstů),
• zvýšenou únavností,
• poruchou krevního oběhu.

Obraz anatomických poměrů a funkce srdce a jeho oddílů poskytuje echokardiografické vyšetření.

Jak se léčí?

Komorový defekt a otevřená tepenná dučej se mohou zavřít spontánně. Ostatní vady je nutné korigovat. Závažnost srdeční vady závisí na jejím rozsahu a charakteru. Kritické vady neumožňují svému nositeli dožít se bez pomoci více než 2 let života. Nositelé nekritických vad se dožívají vyššího věku. Současná dětská kardiochirurgie nabízí komplexní korekce anatomických anomálií již u nejmladších dětí. Cílem operace je korekce anomálie v časné fázi. Tam, kde to není možné, se provádí funkční výkon zajišťující přežití a definitivní korekce je odložena do pozdějšího věku.

Některé vrozené vady lze řešit katetrizačně – pomocí balonkové valvuloplastiky nebo speciálních okludérů k uzávěru síňových defektů.
 

Nádory

Nádory vycházející primárně ze srdce patří k vzácným onemocněním. Ve většině případů jsou nezhoubné (benigní).

Myxom

Hlavní zástupce nezhoubných nádorů srdce. Většinou se nachází v levé síni, ale nezřídka zasahuje i ostatní srdeční oddíly. Může se projevit odloučením svých částí a jejich embolizací do mozku, končetin nebo orgánů. Myxom může svým růstem imitovat postižení srdeční chlopně nebo vyvolat obraz srdečního selhání.

Léčba myxomu spočívá v jeho chirurgickém odstranění.

Zhoubné nádory srdce

Jsou extrémně vzácné. Jsou většinou neléčitelné. I po úspěšném chirurgickém odstranění zahubí téměř 100 % svých nositelů. Nejčastějším zástupcem je angiosarkom.

Sekundární nádory srdce

Jde o zhoubné nádory, které vyrůstají z jiných tkání a do srdce prorůstají nebo metastazují. Jde například o:

• nádory prsu,
• nádory plic,
• maligní lymfom,
• melanom,
• thymom,
• teratom,
• maligní mezoteliom,
• sarkomy.